Cáncer de Colon y Recto

El cáncer de colon y recto, conocido colectivamente como cáncer colorectal, tienen muchas características similares y será discutido como un tipo de cáncer en esta sección.

El cáncer colorrectal es actualmente el tercero más común tanto en hombres como en mujeres. Las tasas de incidencia y mortalidad han disminuido desde la década de1980, parcialmente debido a mejoras en la detección y prevención. La Sociedad Americana de Cáncer estimó que en el 2016 habrán aproximadamente 95,270 nuevos casos de cáncer de colon y 49,190 de cáncer de recto con un estimado de 49,700 muertes entre ambos en los Estados Unidos.1

 

A continuación se presenta una lista de la información encontrada en esta página.

Aprende más acerca del cáncer de recto y colon  o realiza una cita en Winship Cancer Institute of Emory University.

Cáncer De Colon Y Recto: Anatomía

El colon y el recto son partes del sistema digestivo o gastrointestinal (GI). El propósito de este sistema lo es el de degradar la comida, absorber nutrientes y agua, y eliminar los materiales de desecho del cuerpo.

La material alimenticia es degradada principalmente en el estómago y entonces es soltada al intestino delgado. La mayoría de los nutrientes alimenticios son absorbidos en esta región del sistema digestivo. El intestino delgado continua y se une al colon, o intestino grueso, el cual se dividido en 4 regiones (basadas en su ubicación): el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente, y colon sigmoideo.

colon front

 

El propósito principal del colon lo es el de absorber agua y nutrientes minerales de la material alimenticia y el almacenar los desperdicios. Los materiales de desecho se trasladan a través del colon hasta las ultimas 6 pulgadas del sistema digestivo, conocidas como el recto, y se eliminan del cuerpo a través del ano.

Un 95% de los cánceres colorrectales se desarrollan en las células glandulares que revisten las paredes del interior del colon y recto.2 A un cáncer que comienza en una célula glandular se le conoce como un adenocarcinoma. El cáncer normalmente comienza en la capa más profunda del revestimiento interior y progresa lentamente a través de las otras capas.

colon layers

 

Cáncer De Colon Y Recto: Factores De Riesgo

Los factores que pueden influir sobre el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal incluyen3:

  • Historial Familiar de Cáncer Colorectal 
  • Historial Personal de Enfermedad Inflamatoria intestinal Crónica
  • Edad
  • Alimentación rica en carne roja o procesada 
  • Exceso de alcohol o cigarrillo 
  • Obesidad 
  • Inactividad Física 
  • Fumar

En estos momentos, los efectos relativos de estos y otros factores de riesgo en cualquier caso de cáncer son variables y muy difíciles de determinan con exactitud. En las siguientes secciones discutimos algunos de estos, y otros factores de riesgo.

Vea un clip sobre la prevención del cáncer de colon y después haga click aquí para ver la entrevista con el Dr. Roberd Bostick.

Antecedente Familiar de Cáncer Colorectal

Los casos de cáncer se pueden agrupar en dos categorías, esporádicos y familiares. Cánceres esporádicos son aquellos en los cuales al individuo afectado no se le conoce un antecedente familiar con la enfermedad. Los cánceres familiares tienden a ocurrir en varias generaciones de una familia y los individuos afectados frecuentemente tienen familiares cercanos (hermano, hermana, padre) con el mismo tipo de cáncer. Es posible que estos individuos hereden genes defectuosos los cuales resultan en el desarrollo de un tipo particular de cáncer. Individuos con un antecedente familiar de cáncer colorrectal tienen un riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad. El grado de riesgo depende del tipo de familiar afectado. Por ejemplo, el riesgo es mayor si un miembro inmediato de la familia ha sido diagnosticado con cáncer colorrectal. Mientras más cercano se relacione un individuo a alguien con cáncer colorrectal, más alta es la probabilidad de que ellos vayan a compartir los genes defectuosos. El cáncer colorrectal heredado representa aproximadamente un 5% de todos los cánceres colorrectales.4

A los dos síndromes principales de susceptibilidad al cáncer colorrectal se les conoce como poliposis adenomatosa familiar (PAF) y cáncer colorrectal hereditario no-poliposo (en inglés, familial adenomatous polyposis (FAP) y hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC):

Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)

 A un crecimiento anormal en el revestimiento interior del colon o recto se le conoce como un pólipo. Tipos comunes de pólipos incluyen los pólipos adenomatosos (adenomas), hiperplásticos, e inflamatorios. Los pólipos hiperplásticos e inflamatorios generalmente no representan un problema. Sin embargo, los pólipos adenomatosos, pueden progresar y convertirse en un cáncer.5

PAF es un síndrome causado por una mutación del gen APC (adenomatous polyposis coli). Los individuos que nacen con esta mutación tienen miles de pólipos adenomatosos a través de su colon y recto. Si se deja sin tratar, uno o más de estos pólipos es sumamente probable que pueda convertirse en un cáncer.5 Los 40 años es la edad promedio del comienzo de cáncer en uno de estos individuos.6 Es posible detectar y eliminar los pólipos adenomatosos durante un examen de detección.

 

cáncer colorectal

Poliposis Adenomatosa Familiar: la superficie mucosa del colon está cubierta por numerosos adenomas tempranos.
(Imagen cortesía de: C. Whitaker Sewell, MD - Profesor de Patología de la Escuela de Medicina en la Universidad Emory)

Cáncer colorrectal hereditario no-poliposo (HNPCC): HNPCC, tambien conocido como el síndrome de Lynch, es un síndrome a causa de una mutación de los genes que codifican las proteínas involucradas en la reparación del ADN, en particular en la reparación de los genes MLH1 y MSH2.7 Características del HNPCC incluyen el desarrollo de cáncer a una edad promedio de 45 años, cáncer ubicado en el colon próximo (colon ascendente), y un riesgo aumentado de desarrollar ciertos cánceres ubicados fuera del colon.8 HNPCC no está asociado con la presencia de pólipos en el colon o recto.

Los genes de Reparación de errores de apareamiento replicativos no funcionales, conocidos en inglés como: mismatch repair (MMR) genes, MLH1 y MSH2 serán discutidos en las secciones de Biología Tumoral del Cáncer Colorectal.

Edad

Para casi todos los tipos de cáncer estudiados hasta la fecha, parece como si la transición de una célula normal y saludable a una célula cancerosa es una progresión gradual que requiere de cambios genéticos en varios oncogenes y supresores de tumore diferentes. Ésta es una razón por la cual el cáncer es mucho más prevalente en las personas mayores. Para generar una célula cancerosa, una serie de mutaciones ocurren en la misma célula. Dado que la probabilidad de convertirse en cualquier gen mutado es muy baja, es lógico pensar que la probabilidad de varias mutaciones diferentes que ocurren en la misma célula es muy poco probable. Por esta razón, las células en un cuerpo de 70 años han tenido más tiempo para acumular los cambios necesarios para formar las células cancerosas, pero los de un niño es mucho menos probable que hayan adquirido los cambios necesarios. Por supuesto, algunos niños padecen cáncer, pero es mucho más común en las personas mayores. Más del 91% de los pacientes son diagnosticados con cáncer colorrectal a los 50 años.3 La siguiente gráfica muestra las tasas de cáncer de colon en los Estados Unidos en función de la edad. Se obtuvieron del Instituto Nacional del Cáncer.9

La incidencia de cáncer de colon

Factores Dietéticos 

La incidencia de cáncer de colon se correlaciona en gran medida con factores de cierto estilo de vida, incluyendo la dieta. Es muy difícil, sin embargo, identificar los artículos alimenticios que provocan un cáncer en particular. Los estudios muestran correlaciones entre el consumo crónico de alcohol y la ingesta de folato bajos a mayor riesgo de cáncer.10 Por otro lado, algunos factores dietéticos están asociados con un menor riesgo de cáncer colorrectal. La investigación sugiere que una dieta rica en frutas y verduras pueden proporcionar un efecto protector contra el cáncer.11 El calcio también se cree que posiblemente pueda jugar un papel protector. Los estudios con animales de laboratorio muestran que el calcio puede unirse a los ácidos grasos y la bilis y disminuir sus efectos nocivos en las células que forman el revestimiento de la colon.12 La influencia de estos factores de la dieta sobre el riesgo de cáncer colorrectal es un tema que aún se debate.

Obesidad

Varios estudios han encontrado una asociación entre el aumento del índice de masa corporal (IMC) y el riesgo de cáncer colorrectal. Esto se ha encontrado más en hombres que en mujeres. Esta diferencia puede ser causada por el efecto del estrógeno, una hormona femenina que se cree que tiene un efecto protector contra el cáncer colorrectal. Las mujeres con altos índices de masa corporal tienden a tener mayores niveles de estrógeno en comparación con las mujeres con menores índices de masa corporal. Los niveles más altos de estrógeno puede contrarrestar los efectos negativos de una BMI.13

Tabaquismo

Los estudios han encontrado una asociación entre el consumo de tabaco y un aumento del número de pólipos hiperplásticos en el colon y el recto. Mientras que la mayoría no lo hace, los pólipos hiperplásicos pueden convertirse en cáncer colorrectal. El vínculo entre el tabaco y los pólipos hiperplásicos parece depender más de qué tan recientemente se fumó y no de la duración del hábito de fumar.14

Prevención del Cáncer Colorectal

Existe evidencia de que tomar medicinas antiinflamatorias no esteroidales (NSAIDs), como la aspirina, puede recudir el desarrollo de cáncer de colon y recto, pero dado que tomar NSAIDs está ligado con un incremento de riesgo de sangrado, la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos publicó en el 2007 sus recomendaciones contra el uso rutinario de NSAIDs para la prevención del cáncer colorectal.15

De acuerdo con el Reporte de la Sociedad Americana de Cáncer, el consumo de leche y calcio, así como elevados niveles de Vitamina D en la sangre, aparentan disminuir el riesgo de cáncer colorectal.3

Cáncer De Colon Y Recto: Síntomas

Síntomas

Normalmente no hay síntomas asociados con las etapas tempranas del cáncer colorectal. La Sociedad Americana del Cáncer enumera los siguientes síntomas asociados con etapas más avanzadas de cáncer colorectal.3

  • Sangrado rectal
  • Sangre en las heces (excremento)
  • Cambio en los hábitos intestinales
  • Retortijones en el abdomen bajo
  • Anemia por la pérdida de sangre
  • Debilidad y fatiga

A pesar de que estos síntomas pueden ser causados por factores no relacionados con el cáncer colorectal, es importante el buscar atención médica para descartar la posibilidad de cáncer.

 

Cáncel De Colón Y Recto: Detección Y Diagnóstico

El reciente desarrollo de varias opciones de pruebas para el CCR (Cáncer colorectal) ha llevado al desarrollo de guías y recomendaciones complejas. Existen varias posibles combinaciones de pruebas pero la prueba CCR es un instrumento para la prevención del cáncer que no está siendo utilizado por aquellos que se pueden beneficiar de ésta. Las percepciones negativas sobre algunos de estos procedimientos y la aplicación relativamente reciente de esta prueba pueden parecerles no muy atrayentes y/o innecesaria16. El CCR es la segunda causa mayor de las muertes por cáncer en los Estados Unidos. Las pruebas para detectar el CCR son tan necesarias como beneficiosas. Las personas quienes están en alto riesgo de desarrollar cáncer del colon deberían de empezar las pruebas más temprano que las personas con un riesgo normal.Después de la diagnosis existen varias opciones de tratamientos.

La Directiva Nacional de la American Cancer Society recomienda que quienes tengan 50 o más años con un riesgo normal deberían realizar pruebas regulares con las siguientes opciones 17:

Técnicas de detección que identifian pólipos y cáncer:

Métodos de revisión que detectan cáncer primariamente18:

Detección De Cáncer De Colon: Individuos Con Alto Riesgo

Los individuos que se encuentran en alto riesgo de desarrollar cancer del colon debido a enfermedades de los intestinos o una historia familar de la enfermedad deben ser diagnosticados lo más antes posible. CCR es hereditario, pero no siempre existe una mutación genética identificada que se asocie con la transmisión de la enfermedad. Del otro lado, varias formas de cáncer colorectal familiar son asociadas con mutaciones específicas. Estas enfermedades tienden a ocurrir durante una edad temprana. Existen varios síntomas que caen sobre esta categoría. Por ejemplo, la poliposis adenomatosa familiar (PAF) causa la formación de varios pólipos colónicos, varias veces llegando a los cienes. Cualquier de estos pólipos tiene el potencial de convertirse canceroso. Debido al riesgo extremo de cáncer con este síndrome, lso pacientes con una historia familiar de esta enfermedad deben empezar las detecciones cuando son adolescentes. Cirugía preventiva puede ser realizada para prevenir la formación del cáncer.

El cáncer colorectal hereditaria no-poliposis es otra condición hereditaria que pone a individuos en alto riesgo de cáncer del colon. Este síndrome resulta en la formación de algunos pólipos, pero éstos ocurren en una edad muy temprana. Es sugerido a los que son diagnosticados con este síndrome la examinación rutinaria cada 1-2 años desde la edad de los 25 años o 10 años antes diagnóstico de CCR en su historia familiar. Otros síndromes con un alto riesgo de desarrollar CCR son el síndrome de Peutz-Jeghers, la poliposis juvenil, y el síndrome de Cowden. Los exámenes para estos síndromes pueden tener consecuecias económicas y psicológicas. La consulta con un consejero genético puede proveer a los pacientes con sus opciones disponibles.18

Aprende más acerca del cáncer de recto y colon o realiza una cita en Winship Cancer Institute of Emory University.

Cáncer De Colon Y Recto: Reporte Patológico Y Etapificación

Reporte patológico

Si se sospecha que un paciente pueda tener cáncer colorrectal, se puede tomar una muestra de tejido (una biopsia) para examinarla. Después de tomar la biopsia, el medico envía la muestra al patólogo. El patólogo examina la muestra a nivel macroscópico (visible a la vista) y microscópico (que requiere magnificación) y envía un reporte patológico médico. El reporte contiene información sobre la apariencia del tejido, la composición celular, y si la muestra parece ser normal o anormal. Para más información sobre el reporte patológico, refiérase al capítulo de Diagnóstico & Detección de esta sección.

colon cancer pathology

Adenocarcinoma surgiendo dentro de una glándula de un adenoma del colon: Fíjese en el teñido oscuro del las células malignas, y la presencia de núcleos a todos niveles dentro de las células. Compare a las células del adenoma (en la porción superior de la célula) con las células del carcinoma (en la porción inferior de la glándula).(Imagen cortesía de: C. Whitaker Sewell, MD - Profesor de Patología, Escuela de Medicina de la Universidad Emory)

Etapificación

La etapificación de un cáncer es una manera de describir la extensión de la enfermedad. Uno de los métodos más comunes de etapificación del cáncer colorectal se le conoce como la clasificación T/N/M. Este sistema asigna un grado de severidad basado en el tamaño y lugar del tumor primario, metástasis a los ganglios linfáticos locales y la metástasis del cáncer a distancia en el cuerpo. Otros métodos de etapificación del cáncer colorrectal, menos utilizados lo son los sistemas Dukes y Aster-Coller. Puede encontrar detalles sobre los sistemas T/N/M, Dukes, y Aster-Coller en el capítulo de Diagnóstico & Detección de esta página.

Para más detalles sobre las etapas del cáncer visite la Red Nacional Comprensiva del Cáncer.

Cáncer De Colon Y Recto: Biología Tumoral

La mutación (o modificación epigenética) de genes clave altera el comportamiento de las células cancerosas. Las modificaciones genéticas llevan a cambios en los productos proteicos y cambios en la cantidad de productos producidos por los genes (la expresión genética). Con la acumulación de cambios, las células se tornan más anormales y el cáncer progresa. Puede encontrar detalles sobre estos cambios en el capítulo de Mutación de esta página. Algunos de los genes que han demostrado ser importantes en el desarrollo del cáncer colorectal están enumerados aquí y son discutidos en las siguientes secciones:

  • Gen APC
  • Gen TP53
  • Genes MSH2 y MLH1
  • Gen K-Ras

Gen APC 

APC (adenomatous polyposis coli en inglés) es un gen supresor de tumores que juega un papel en la señalización celular. Se cree que mutaciones en el gen APC es un paso importante en la formación inicial de adenomas.19 Mutaciones del gen APC heredadas (congénitas), resultan el Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF), una enfermedad caracterizada por el crecimiento de cientos o de miles de pólipos a través del revestimiento interior del colon.

Aprenda más sobre el APC y el desarrollo del cáncer

Aprenda más sobre la Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)

Gross pathology colon

Adenomas adquiridos en el colon derecho: Dos de las lesiones más grandes han desarrollado un tallo el cual conecta a la "cabeza" neoplástica del pólipo con la superficie mucosa. A los pólipos con tallos se les conoce como "pedunculados".

(Imagen cortesía de: C. Whitaker Sewell, MD - Profesor de Patología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Emory))

 

mega polyp on colon

 

Adenoma del colon de tipo pedunculado: La "cabeza"(de tipo baya) del pólipo, es la porción neoplástica, el tallo está compuesto de tejido normal, y contiene el abastecimiento sanguíneo.
(Imagen cortesía de: C. Whitaker Sewell, MD - Profesor de Patología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Emory)

 

colon adenoma microscopic

Imágenes de baja resolución de un adenoma pedunculado: Las células con teñido más oscuro en la cabeza del pólipo representan a las células neoplásticas mutadas; el tallo está revestido por mucosa colónica normal y contiene el abastecimiento sanguíneo.(Imagen cortesía de: C. Whitaker Sewell, MD - Profesor de Patología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Emory)

Gen TP53

TP53 es un gen supresor de tumores el cual codifica el producto proteico p53. TP53 es una de las mutaciones más comunes en el cáncer colorectal y se ha asociado con resistencia al tratamiento quimioterapéutico y una peor supervivencia.20

Aprenda más sobre el p53 anormal y el desarrollo del cáncer

Genes hMSH2 y hMLH1

Un 15% de los cánceres colorrectales se desarrollan a resultado de genes de Reparación de Errores de Apareamiento Replicativos no funcionales, conocidos en inglés como: mismatch repair (MMR) genes.20 En los cánceres colorrectales, en particular, se implican los genes hMSH2 y hMLH1. Cambios en la expresión genética de los genes MMR son resultado de una mutación en el ADN además de cambios epigenéticos los cuales cambian la actividad de los genes sin cambiar la secuencia del ADN. La pérdida de la función de los genes MMR aumenta la susceptibilidad a mutaciones de particulares secuencias de ADN, una condición conocida como inestabilidad microsatélite o IMS.21

Gen K-Ras

K-ras es miembro de un grupo de genes conocido como la familia de genes ras. Estos genes codifican proteinas las cuales juegan un papel muy importante en la señalización y división celular. K-ras es uno de los oncogenes más frecuentemente mutados en el cáncer colorectal.22

Aprenda más sobre el gen ras

Cáncer De Colon Y Recto: Tratamiento

El tratamiento del cáncer colorrectal se puede dividir en dos categorías: etapa temprana y avanzada. El tratamiento de la etapa temprana implica tumores que están limitados al colon o recto. El tratamiento de la etapa avanzada implica tumores que se han extendido a otras regiones del cuerpo. Las opciones de tratamiento dependen del tamaño del tumor, su ubicación, la condición física del paciente, y la etapa del cáncer.

    Como nuestro enfoque es en la biología del cáncer y sus tratamientos, no ofrecemos guías de tratamiento detalladas. En cambio, le ofrecemos los enlaces de organizaciones estadounidenses, las cuales generan las guías de tratamientos.

    La Red Nacional Comprensiva del Cáncer (NCCN) ofrece esta lista de tratamientos contra el cáncer de colon y recto:

    Se puede encontrar más información acerca del tratamiento de cáncer colorectal en el  Winship Cancer Institute de Emory University.

    Para más información sobre cómo estos y otros tratamientos contra el cáncer funcionan, vaya al capítulo de Tratamientos Contra el Cáncer.
     
    Información acerca de ensayos clínicos: 

    Cáncer De Colon Y Rectal: Fuentes De Información

    Recursos de Internet:

    Winship Cancer Institute: Diagnóstico y Clasificación del Cáncer Colorectal         Realiza una cita

    Este programa recauda dinero para promover el cribado del cáncer colorectal y el cuidado gastrointestinal  NCCA

    The Colon Cancer Alliance (CCA)

    Provee una visión global sobre el cáncer colorectal (clic aquí)

    Esta biblioteca provee información profunda acerca del cáncer colorectal Biblioteca de Información del Cáncer de Colon

    Fundación de Cáncer de Colon de Susan Cohan Kasdas

     

    Publicaciones del National Cancer Institute:

    Cáncer Colorectal

    Lo que Necesitas Saber

     

    Publicaciones de Otras Fuentes:

    Cáncer de Colon (ACS)

    Cáncer de Colon: Guías de Tratamiento (NCCN)

     

    Recursos Internacionales:

    Bowel Cancer UK

    Revisión del Colon, Canadá

    Sección De Resumen: Cáncer De Colon Y Recto

    Introducción

    En los E.U.A., el cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común en hombres y mujeres.
    Alrededor del 95% de los cánceres colorrectales se desarrollan en las células glandulares del recubrimiento.


    Factores de Riesgo

    Los genes hereditarios juegan un papel importante en la formación de cáncer colorrectal.
    Los dos principales síndromes de susceptibilidad al cáncer colorrectal se llaman poliposis adenomatosa familiar (PAF) y cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (HNPCC por sus siglas en inglés).
    Más del 90% de los pacientes con cáncer colorrectal son mayores de 50 años.
    • La dieta de una persona puede aumentar o disminuir su riesgo de cáncer de colon.
    La obesidad y el tabaquismo aumentan el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal.

    Síntomas

    Por lo general, el cáncer colorrectal en fase inicial es asintomática.
    Las etapas posteriores pueden dar lugar a sangrado rectal, sangre en las heces, cambio en las deposiciones, calambres y dolor en la parte inferior del abdomen.

    Informe de patología y ensayo

    Una biopsia del tejido puede ser examinada por la apariencia del tejido, la composición celular, y anomalías.
    El sistema T/N/M es uno de los métodos más comunes utilizados para la estadificación del cáncer colorrectal.
    El sistema T/N/M asigna un grado de severidad según el tamaño, la ubicación y extensión del cáncer.

    Biología Tumoral

    En el cáncer se producen muchos cambios genéticos. Los detalles se pueden encontrar en la sección de Mutación.
    Una de las mutaciones más comunes en el cáncer colorrectal se produce en el gen APC, que es un supresor de tumores y desempeña un papel en la señalización celular.

    Tratamiento

    • El tratamiento en la etapa temprana involucra cánceres confinados al colon o el recto.
    • El tratamiento en la etapa tardía involucra tumores que se han expandido más allá del colon o del recto.
    El tratamiento puede incluir: cirugía, radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia.

     

    • 1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2016. Atlanta: American Cancer Society; 2016. [http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-047079.pdf]
    • 2. What is Colorectal Cancer? American Cancer Society. (Accessed October 2010) [http://www.cancer.org/Cancer/ColonandRectumCancer/DetailedGuide/colorectal-cancer-what-is-colorectal-cancer]
    • 3. a. b. c. d. Cancer Facts and Figures 2013. American Cancer Society. [http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-036845.pdf]
    • 4. Bodmer WF. "Cancer genetics: colorectal cancer as a model." Journal of Human Genetics (2006); 51(5):391-6 [PUBMED]
    • 5. a. b. Galiatsatos P, Foulkes WD. "Familial adenomatous polyposis." American Journal of Gastroenterology (2006); 101(2):385-98 [PUBMED]
    • 6. Plawski A, Nowakowska D, Podralska M, Lipinski D, Steffen J, Slomski R. "The AAPC case, with an early onset of colorectal cancer." Int J Colorectal Dis (2006) May 19; [Epub ahead of print] [PUBMED]
    • 7. Bandipalliam P. "Syndrome of early onset colon cancers, hematologic malignancies & features of neurofibromatosis in HNPCC families with homozygous mismatch repair gene mutations." Familial Cancer (2005); 4(4):323-33 [PUBMED]
    • 8. Luo DC, Cai Q, Sun MH, Ni YZ, Ni SC, Chen ZJ, Li XY, Tao CW, Zhang XM, Shi DR. "Clinicopathological and molecular genetic analysis of HNPCC in China." World Journal of Gastroenterology (2005);11(11):1673-1679 [PUBMED]
    • 9. Surveillance, Epidemioloy, and End Results (SEER) represented by National Cancer Institute [http://seer.cancer.gov]
    • 10. Seitz HK, Maurer B, Stickel F. "Alcohol consumption and cancer of the gastrointestinal tract." Digestive Diseases (2005);23(3-4):297-303 [PUBMED]
    • 11. Powers, HJ. "Interaction among folate, riboflavin, genotype, and cancer, with reference to colorectal and cervical cancer." J Nutr (2005);135(12 Suppl.):2960S-2966S [PUBMED]
    • 12. Ahmed FE. "Effect of diet, life style, and other environmental/chemopreventive factors on colorectal cancer development, and assesssment of the risks." Journal of Environmental Science and Health (2004); 22(2)91-147 [PUBMED]
    • 13. Doria-Rose VP, Newcomb PA, Morimoto LM, Hampton JM, Trentham-Dietz A. "Body mass index and the risk of death following the diagnosis of colorectal cancer in postmenopausal women (United States)." Cancer Causes Control (2006);17(1):63-70 [PUBMED]
    • 14. Ji BT, Weissfeld JL, Chow WH, Huang WY, Schoen RE, Hayes RB. "Tobacco smoking and colorectal hyperplastic and adenomatous polyps." Cancer Epidemiol Biomarkers Prev (2006); 15(5):897-901 [PUBMED]
    • 15. Routine Aspirin or Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for the Primary Prevention of Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2007 Mar;146(5):361-364. [http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsasco.htm]
    • 16. Lemon S, Zapka J, Puleo E, Luckmann R, Chasen-Taber L. "Colorectal Cancer Screening Participation: Comparisons with Mammography and Prostate-Specific Antigen Screening." American Journal of Public Health (2001). 91(8): 1264-1272. [PUBMED]
    • 17. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, et al. "Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology". CA Cancer J Clin 2008. E-pub ahead of print as of: March 13 2008. [PUBMED]
    • 18. a. b. Colorectal Screening Methods. Cancer Research Foundation of America (2002). [http://www.preventcancer.org/colorectal/aboutcolorectal/about_screening.cfm]
    • 19. Kaneko K, Kurahashi T, Makino R, Konishi K, Ito H, Katagiri A, Kumekawa Y, Hirayama Y, Yoneyama K, Kushima M, Kusano M, Tajiri H, Rembacken BJ, Mitamura K, Imawari M. "Pathological features and genetic alterations in colorectal carcinomas with characteristics of nonpolypoid growth." British Journal of Cancer (2004); 91(2):312-8 [PUBMED]
    • 20. a. b. Popat S, Wort R, Houlston RS. "Inter-relationship between microsatellite instability, thymidylate synthase expression, and p53 status in colorectal cancer: implications for chemoresistance." BMC Cancer (2006); 6(1):150 [PUBMED]
    • 21. Oda S, Zhao Y, Maehara Y. "Microsatellite Instability in Gastrointestinal tract cancers: a brief update." Surg Today (2005); 35(12):1005-15 [PUBMED]
    • 22. Barry EL, Baron JA, Grau MV, Wallace K, Haile RW. "K-ras mutations in incident sporadic colorectal adenomas." Cancer (2006); 106(5):1036-40 [PUBMED]