Transplante de Médula Ósea (BMT)

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El transplante de médula ósea es usado para tratar varios tipos de cáncer y es comúnmente usado para tratar leucemias, linfomas y otros cánceres de células rojas. El BMT también puede ser usado para tratar pacientes con tumores sólidos. Las siguientes secciones cubren:

Historia del transplante de médula ósea (BMT)

A la mitad del siglo 19 los científicos propusieron que la médula ósea era responsable por la formación de las células de la sangre; tiempo después esta idea fue comprobada. La creencia actual es que todas las células de la sangre son formadas por un pequeño subconjunto de células de la médula ósea; estas células son llamadas "células madre hematopoyéticas"1 (ya que las células usadas durante el transplante son células madre, este frase será usada durante el resto del artículo). Estas células madre hematopoyéticas viven en la médula ósea y tienen un conjunto especial de características; pueden autorenovarse, pueden transformars en cualquier tipo de célula sanguínea y dejan la médula para entrar en los sistemas sanguíneo y linfático. No deben ser confundidas con las células madre embrionarias, que se obtienen de un feto en desarrollo.

Intentos tempranos para transplantar células madre no tuvieron éxito en general por que los métodos apropiados no se conocían todavía. El transplante de médula fue explorado de manera más profunda después de la Segunda Guerra Mundial. La Comisión de Energía Atómica estaba preocupada sobre los efectos de las armas atómicas, específicamente la radiación a la cual los combatientes y civiles serían expuestos. Las células madre son especialmente sensibles a la radiación y se pensaba que un transplante podría restaurar la función de las células dañadas2. Hoy en día los transplantes de médula ósea se encuentran disponibles para muchos individuos. Debido a la investigación contínua la tasa de éxito a mejorado constantemente.

 

Condiciones tratadas con un transplante de médula ósea

Condiciones Tratadas con Transplantes de Células Madre

Células Inmunes y Trastornos Hereditarios
Algunos niños nacen sin la habilidad para hacer cierto tipo de células sanguíneas (linfocitos), dejándolos susceptibles a infecciones que amenazan su vida. Estos niños pueden ser tratados con transplantes de células madre. Ellos tienen una buena oportunidad de éxito del transplante ya que su sistema inmune se encuentra deprimido. Esto reduce la intensidad del pretratamiento y la posibilidad de rechazo y la enfermedad de injerto contra receptor (GHVD, aprender más) son menores.

Los niños nacidos con trastornos hereditarios de la sangre, como anemia falciforme y talasemia, ahora son considerados para transplantes. Estas condiciones generalmente no amenazan la vida y en el pasado los transplantes de médula ósea eran considerados riesgosos. Debido a los avances y el aumento en la tasa de éxito de los transplantes, ahora esta opción se encuentra disponible para estos pacientes.

Leucemia, Linfoma y Mieloma
La leucemia, el linfoma y el mieloa son los tipos más comunes de cáncer tratados con transplantes de médula ósea y de células madre. La siguiente es una lista de subtipos de estos cánceres tratados con BMT y SCT:

  • leucemia mielógena aguda3
  • leucemia linfócitica aguda en adultos3
  • leucemia linfocítica aguda durante la niñez(muy riesgosa, sin remisión, o recaída)3
  • leucemia linfocítica crónica3
  • leucemia mielógena crónica3
  • linfoma de Hodgkin (si ya no responde al tratamiento o hay recaída)3
  • mielofibrosis idiopática (metaplasia mieloide agnogénica)
  • linfoma (si es refractario al tratamiento o recurrente)3
  • síndrome mielodisplásico (leucemia mielógena oligoblastica)3
  • mieloma3

 

Tipos de transplantes de células madre

Existen tres tipos de transplantes de células madre que se diferencian en la fuente de las células del donador::

Autólogos
El donador y el receptor es el mismo individuo1. El tratamiento para cáncer de médula y de sangre puede incluir cantidades grandes de radiación y quimioterapia. Estos tipos de terapia pueden dañar la médula, resultando en una producción muy baja de células sanguíneas. Los transplantes autólogos son usados para restaurar la médula dañada. Durante la remisión; las células madre son cosechadas luego de una terapia intensiva cuando quedan muy pocas células cancerígenas. Las células madre se congelan para usarlas luego. Este tipo de transplante no resultara en la enfermedad de injerto contra receptor4.

Transplante Singénico
El donador y el receptor son gemelos idénticos. Las células del donador no son rechazadas y el tejido del receptor no es atacado por las células del donador (no GVHD)5.

Transplante Alogénico
El donador y el receptor son dos individuos diferentes. Existen dos tipos de transplantes alogénicos; alogénico relacionado y alogénico no relacionado1. El alogénico relacionado es generalmente un pariente. Alogénico no relacionado es usualmente un individuo de naturalez muy similar de una lista de donadores.

Los receptores de los transplantes alogénicos enfrentan rechazo inmune de las células del donadores y/o la posibilidad de que las células del donador ataquen los tejidos del receptor (GVHD). Para prevenir que esto ocurra, los receptores de los transplantes alogénicos deben pasar un proceso preparatorio llamado régimen de "acondicionamiento"1

 

Requerimientos para un transplante

Para determinar si un transplante es apropiado, varios factores deben ser tomados en cuenta. Estos incluyen (sin orden específico):

Salud en General
Ya que los transplantes de células madre demandan mucho del cuerpo usualmente no se realizan en pacientes que no pueden manejar el estrés que estos involucran.

Edad del Paciente
Los transplantes usualmente se realizan en pacientes jóvenes ya que el procedimiento es físicamente demandante. Los pacientes mayores de 50 años de edad son más propensos a complicaciones, incluyendo la enfermedad de injerto-vs-receptor (GVHD)1. También es menos probable que ellos puedan tolerar los efectos secundarios del régimen de acondicionamiento.

Condición Médica y Probabilidad de Respuesta
Aunque las investigaciones que se están realizando y ciertos avances han incrementado el éxito de los transplantes de células madre, todavía puede ser un procedimiento muy díficil y sólo debe ser usado cuando existe una fuerte probabilidad de respuesta1.

Disponiblidad de Células del Donador
Este es el factor más importante. Si no existen células del donador iguales a las del receptor disponibles, entonces un transplante no es posible. Cuando el paciente está donando sus propias células (transplantes autólogos) una cantidad suficiente de células saludables debe encontrarse disponible. Para procedimientos en los cuales el paciente NO es el donador (transplantes alogénicos), es necesario un emparejamiento cercano de HLA (discutido debajo)6. Un emparejamiento de HLA cercano se define como al menos 5 de 6 marcadores de HLA emparejados para adultos recibiendo células de un donador y 4 de 6 para niños que van a recibir células madre de la sangre del cordón umbilical. Estas directrices están dadas por el National Marrow Donor Program(Programa Nacional de Donantes de Médula) (una organización internacional).

 

Preparación(Acondicionamiento) para un Transplante

El régimen de acondicionamiento para los pacientes que se someterán a un transplante de células madre alogénico es una experiencia díficil, pero es absolutamente necesaria para producir un final favorable. Recuerda, las células madre son aquellas que producirán todas las células en la sangre, incuyendo células inmunes (glóbulos blancos). Si las células del donante fueran introducidas en un individuo con sistema inmune funcional, se daría una batalla entre el sistema inmune del receptor y las células del donador. El régimen de acondicionamiento destruye las células inmunes del receptor dando lugar a un camino más fácil para las células del donador2.

El régimen de acondicionamiento varía según la localización y las condición a ser tratada, pero puede incluir una combinación de agentes de quimioterapia e irradiación completa del cuerpo (terapia de radiación). Algunos centros sólo utilizan quimioterapia, algunas usan quimioterapia y radiación. Estas terapias son especialmente mortales para las células madre, dañándolas a tal punto de que no puedan producir células saludables. En general altas dosis de quimioterapia y radiación en el programa de acondicionamiento dan mejores tasas de remisión2. De nuevo, el régimen de acondicionamiento prepara el cuerpo para recibir las células del donador y de cierta forma facilitará su camino y su establecimiento dentro de la médula ósea del receptor.

El acondicionamiento comienza la semana antes del transplante. Los días antes del transplante son llamados "día menos ocho", "día menos 7", "día menos 6",etc.; el día del transplante es el "día cero", y los días que siguen al transplante son "día más 1", "día más 2", etc.

 

Sobre Donantes de células de médula ósea

Opciones y Selección de Donador
Las células madre trasnplantadas pueden venir del paciente (autólogo), de un gemelo idéntico (singénico), o de un individuo diferente (alogénico)1. En el caso del transplante alogénico, los parientes son la primera opción como donadores de células. Cuando no están disponibles los parientes o no son compatibles, las células del donador se buscan en un programa de registro de donadores de médula ósea6. Estos programas tienen una lista de donadores voluntarios. Para que un donador sea considerado debe ser compatible con el paciente con al menos 5 de 6 marcadores HLA.

Antes de que se elija un donador de células madre, estos deben pasar un examen de saludREF7. Este incluye un electrocardiograma, rayos X del tórax, química de la sangre, y conteo sanguíneo. Al donador también se le hacen pruebas para varias infecciones virales incluyendo, hepatitis, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y citomegalovirus (la presencia de anticuerpos para citomegalovirus no necesariamente excluye a una persona de ser donador)8.

Existen tres fuentes principales de células madre; médula ósea del donador, sangre del donador, o sangre de cordón umbilical9.

Médula Ósea del Donador
La donación de médula es procedimiento quirúrgico, que se realiza en un quirófano bajo anestesia general. Un aguja se inserta a través de la piel en la región del hueso de la pelvis y se extrae médula. Este proceso se repite hasta que varias pintas se extraen. El donador permanece en el hospital hasta que se recupera de los efectos de la anestesia general y del dolor9. La médula se filtra, se procesa, y se da al receptor usualmente dentro de 24 horas.

Sangre del Donador
Regularmente células madre salen de la médula y entran en el torrente sanguíneo, pero bajo condiciones normales no hay suficientes de ellas (en la sangre) para un transplante exitoso. Los doctores pueden administrar un fármaco que aliente a las células madre a salir de la médula a una tasa mucho mayor. Este fármaco se administra al donador días antes de la recolección de las células. El día de la recolección de las células el donador es sometido a aféresis9, un proceso en el que la sangre del donador es pasada a través de una máquina que separa la sangre en cuatro componenetes; plasma sanguíneo, glóbulos rojos, glóbulos blancos, y plaquetas (aprende más sobre la sangre - CBC). Las células madre se ubican en los componentes de las plaquetas y de los glóbulos blancos, asi que estos se mantienen, el resto de los componentes de la sangre se regresan al cuerpo del donador.

Sangre del Cordón Umbilical
La sangre del cordón se toma del cordón umbilical y de la placenta después del parto. Los niños y adultos pequeños pueden recibir un transplante de células madre del cordón umbilical. El cordón umbilical y la placenta son drenados inmediatamente después del parto y estas células son congeladas para ser usadas luego.

Infusión de Células Madre
La infusión de células madre no es muy diferente de una transfusión de sangre regular. Después de que las células madre son recolectadas y procesadas, están listas para ser dadas al receptor. Las células son recolectadas en una bolsa de transfusión sanguínea y son infundidas de forma intravenosa (a través de una vena) ya sea a través de una vía intravenosa o un dispositivo de acceso vascular. Las infusiones pueden durar varias horas y los pacientes son revisados por signos de una reacción. Los signos de una reacción pueden incluir fiebre, escalofríos, urticaria, falta de aliento, náusea, y dolor de cabeza. Las reacciones son raras y usualmente son fácilmente manejables.

 

Enfermedad de Injerto vs Huésped (GVHD)

La enfermedad de injerto contra huésped es una condición que se puede desarrollar después de un transplante alogénico de células madre. Ocurre cuando las células T derivadas del donador atacan al tejido del receptor10. Existen dos tipos de la enfermedad de injerto contra huésped; GVHD aguda (GVHDa) y GVHD crónica (GVHDc). La diferencia entre la enfermedad aguda y la crónica es el tiempo de inicio después del transplante; La GVHDa acurre antes del día 100 y la GVHDc ocurre después del día 100. Esta definición no es del todo acertada. Los síntoma agudos pueden ocurrir después del día 100 y algunos pacientes pueden experimentar un solapamiento de los síntomas. Las GVHDs aguda y crónica son responsables de la mayoría de los complicaciones de los transplantes de células madre. Es extremadamente importante discutir cualquier asunto con un profesional del cuidado de la salud.

Aunque se piensa que la GVHD es un efecto secundario negativo, un grado bajo de EICH se encuentra asociada con una menor tasa de recaída. Esto se debe al efecto de malignidad de la enfermedad de injerto contra huésped, donde las células T derivadas del donador atacan a las células malignas (células de leucemia, células de mieloma, etc.)4

EICH aguda (GVHDa)
Todos los pacientes que se sometieron a una transplante de células madres alogénico están en riesgo de desarrollar GVHDa. Los pacientes con una falta de coincidencia de un HLA(human leukocyte antigen, antígenos de leucocitos humanos en inglés) (5 de 6) se encuentran ante un mayor riesgo que aquellos con un emparejamiento idéntico de HLA (6 de 6). Otros factores de riesgo incluyen edad del donador, régimen de preparación, y la fuente de las células. La piel, tracto gastrointestinal, e hígado son los lugares afectados con más frecuencia GVHDa 4.

  • Síntomas en la piel de GVHDa: sarpullido: rojo, elevado, picazón, y/o dolor. Frecuentemente comienza en las manos y pie y se expande hasta el abdomen, pecho, y en la espalda superior.
  • Síntomas gastrointestinales de la GVHDa: diarrea, pérdida del apetito, náusea, y vómito. Puede llevar a sangrado gastrointestinal.
  • Síntomas en el hígado de GVHDa: altos niveles de bilirrubina, altos niveles de fosfatos alcalinos. Puede llevar a daño del hígado.

GVHD (GVHDc)
La GVHD crónica se considera un trastorno autoinmune y es una de las causas más comunes de complicaciones a largo plazo después del transplante. Una historia de la GVHD aguda es el predcitor más importante del desarrollo de GVHDc. Otros factores de riesgo son los mismos que los de la GVHDa; edad del donador y del paciente, régimen de preparación, y fuente de las células. La mayoría de los sistemas de órganos pueden ser afectados por GVHDc. Estas Directrices para la supervivencia a largo plazo son un recurso del National Marrow Donor Program (Programa Nacional de Donadores de Médula Ósea) tiene una lista completa de síntomas de GVHDc así como buenos consejos sobre que hacer después de un transplante.

 

Complicaciones del Transplante de Médula Ósea

Las complicaciones pueden ocurrir a partir del régimen de acodicionamiento y depués del transplante cuando la médula ósea se encuentra gravemente disminuida.

Infección:

Los pacientes post-trasnplante son extremadamente vulnerables a infecciones (viral, bacterial, y por hongos) ya que carecen de un sistema inmune funcional 2. Para prevenir la infección los pacientes son monitoreados constantemente, mantenidos en ambientes protegidos y se les administra medicamentos profilácticos (medicamentos usados para prevenir que una enfermedad ocurra).

Efectos en los Órganos:
El régimen de acondicionamiento y la depresión de la médula ósea puede llevar a problemas en los órganos y, en algunos casos graves, puede llevar al fallo de los órganos. Los pacientes son monitoreados de cerca a través de purebas físicas y de estudios de imagen frecuentes. La piel, músculos e hígado son especialmente susceptibles a los efectos del tratamiento de acondicionamiento2.

Problemas del Tracto Gastrointestinal y Digestivos
El régimen de acondicionamiento puede causar síntomas en el tracto gastro-intestinal, los problemas pueden incluir:

  • Lesiones en la boca (llagas)
  • Náusea
  • Vómito
  • Diarrea
  • Calambres
  • Úlceras

Mala Nutrición 
Los pacientes de transplante frecuentemente tienen problemas al obtener una nutrición adecuada por que tienen un apetito pobre, lesiones en la boca y garganta, y problemas gastrointestinales (vómito/diarrea). Estos es usualmente tratado con nutrición intravenosa (hiperalimentación); una bolsa diaria de proteínas y carbohidratos.

 

 

Aprende acerca de transplante de médula ósea en el Winship Cancer Institute of Emory University.

línea de referencia para BMT: 1-800-889-9616.

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